И.Н.Пятницкая «Общая и частная наркология. Руководство для врачей»
- Вступление
- ОГЛАВЛЕНИЕ
- ПРЕДИСЛОВИЕ
- Глава 1 — Распространенность наркоманий
- Глава 2 — Последствия наркоманий для общества
- Глава 3 — Понятие наркоманий
- Глава 4 — Синдромология наркоманий
- Глава 5 — Развитие болезни. Течение
- Глава 6 — Возрастные особенности наркоманий
- Глава 7 — Злоупотребление седативными веществами
- Глава 8 — Злоупотребление стимулирующими веществами
- Глава 9 — Злоупотребление психоделическими веществами
- Глава 10 — Полинаркомании
- Глава 11 — Тайная наркотическая зависимость. Ятрогенные наркомании
- Глава 12 — Этиологические предпосылки
- Глава 13 — Патогенетические данные
- Глава 14 — Диагностика наркотического опьянения
- Глава 15 — Диагностика острых психотических состояний при приеме наркотических веществ
- Глава 16 — Диагностика наркоманий
- Глава 17 — Основные правила лечения наркоманий
- Глава 18 — Методы лечения наркоманий. Реабилитация больных наркоманией
- Глава 18.1 — Психотерапевтическое лечение
- Глава 19 — Организационные проблемы наркологии
- Глава 20 — Профилактика наркоманий
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПЕРСПЕКТИВЫ
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Биологическая «почва», на которой развивается наркомания, может быть существенно различной и меняться в силу многих факторов. Возраст — один из них, не менее значимый, чем пол. Известны сугубо возрастные заболевания — расстройства в определенные годы жизни человека и не возникающие в другие. Течение одной и той же болезни в различные периоды жизнедеятельности приобретает формы, лишь отдаленно сходные, поэтому и существует возрастная медицина. Педиатрия как самостоятельная медицинская дисциплина выделилась к середине позапрошлого столетия, гериатрия — в последние десятилетия. В 1980 г. в нашей стране организована подростковая наркологическая служба (диспансерная и стационарная).
12 — И Н Пятницкая
177
До 60-х годов прошлого столетия наркоманией заболевали люди молодого и среднего возраста. Как казуистические описывались в прежние периоды эпидемии наркотизма случаи злоупотребления одурманивающими веществами у детей 2— 9 лет. Сейчас, в современный период роста наркотизма, вновь встречается столь же раннее вовлечение детей в злоупотребление. Однако главная особенность современной эпидемии — снижение нижней возрастной границы начала наркотизации до 12—15 лет. Таким образом, ранние наркомании — достаточно распространенное явление. Позднее, после 50 лет, начало наркомании остается пока редким. Обычно это случаи смены формы наркомании, когда бывший алкоголик переходит на прием наркотика, или случаи полинаркомании, когда бывший алкоголик начинает совмещать спиртные напитки с наркотиками (когда некто после периода наркотизации переходит к пьянству, он погибает очень быстро). Однако и здесь и моНеНормамания, и полинаркомания клинически резко отличаются от тех случаев, когда они возникают в среднем возрасте. Позднее начало наркотизации мы видим в случаях вторичного, симптоматического злоупотребления гипнотиками, транквилизаторами.
6.1. Наркомания в подростково-юношеском возрасте
Знакомство с наркотиками происходит, как и у взрослых, в группе сверстников. Но эта группа более широка и случайна. Источником знаний о наркотиках оказываются более старшие, опытные подростки, которые в свою очередь что-то слышали с чужих слов. Это хвалебные рассказы, но у подростков не возникает сомнений и потребности их проверить. Инстинктивная осторожность легко подавляется бравадой. Если взрослые пытаются найти объективные сведения о наркотических веществах, знакомятся со специальной (химической, фармакологической) литературой, то знания детей оказываются предельно искаженными, иногда фантастическими, поэтому риск тяжелых отравлений со смертельным исходом здесь крайне высок.
Отличия наркотизации мы видим с самого начала злоупотребления прежде всего в мотивах обращения к наркотику. Практически во всех возрастных группах встречаются объяснения типа «любопытство», «все принимали», «угостили», но в более зрелой возрастной группе за этими объяснениями скрывается чувственное побуждение, поиск эйфории. У детей и подростков этот мотив крайне нечеток, отражает незрелость чувственной сферы. Разумеется, это не исключает значимость приятных ощущений. Однако часто больший вес имеет любопытство в прямом значении этого слова. Подтверждение мы находим и в специальном психологическом тестировании, и в
178
спонтанном рассказе о переживаниях при опьянении. В связи с этим не случайно распространение в младших возрастных группах психоделических препаратов (летучих наркотически действующих веществ), вызывающих продуктивную психопатологическую симптоматику. Смотреть «мультики», «глюки» (галлюцинации) захватывающе интересно.
В связи с этим нужно отметить еще одну особенность подростково-юношеского наркотизма. Малая доступность дорогостоящих чистых наркотиков определяет выбор тяжелодействующих, злокачественных дешевых одурманивающих средств, что отражается на течении наркомании и на характере последствий хронической интоксикации. Но в ряду таких средств (холинолитические, антигистаминовые, снотворные препараты) избираются скорее не те, что дают телесные ощущения (например, циклодол), а именно галлюциногены — летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ). Чем старше подростки, тем больше в их группах распространяются циклодол, транквилизаторы, снотворные.
У детей и подростков ведущим оказывается групповой мотив — следование образу действий группы, подчинение моде. Группа по существу диктует, что и в каком количестве должно принять. Уклонение от наркотизации, как и уклонение от других требований и правил группы, карается. При этом изгнание — не самая большая жестокость, хотя тяжело переживается подростком. Из страха, который, конечно, скрывается показной отвагой, подросток принимает и индивидуально непереносимые им препараты, преодолевая, не показывая токсические реакции. В этих случаях последствия злоупотребления бывают еще более тяжелыми. Нередко на этом этапе нерегулярной наркотизации оказывается необходимой госпитализация в токсикологические пункты. Известны случаи, когда товарищи, боясь ответственности, бросали умирающего подростка.
Малая роль эйфорического эффекта, служащего первым звеном в развитии привыкания, слабая возможность «прочувствовать» эйфорию замедляют становление влечения. Достаточно долго поэтому наркотизация происходит под давлением группы сверстников, как форма времяпрепровождения, а самостоятельный поиск опьяняющего вещества, одиночное потребление отставлены.
Столь же несходно с наркоманией взрослых формирование предпочтения определенного наркотика — второго звена в развитии привыкания. Групповая наркотизация, недостаточная возрастная способность к любому выбору, а не только в рассматриваемом случае, еще более ограничиваемая диктатом группы, хаотические пробы разных веществ — все это оттягивает возможность выбора. Как правило, подростки и алкого-лизируются. Как мы увидим в части III, алкоголизация замед-
12*
179
ляет привыкание к некоторым наркотическим веществам. Не менее часто подростки продолжают длительное время совмещать различные наркотики и предпочитаемость какого-либо одного не образуется. Такая изначальная полинаркотизация формирует и особое влечение — направленное не на определенные ощущения, а на недифференцированное состояние оглушения, «балдение».
Третье звено в развитии привыкания — регулярность приема выбранного препарата — также не выражено с достаточной ясностью. Отсутствие собственных средств, зависимость от группы (а деньги обычно добываются группой) не дают возможности регулярно принимать наркотики, даже если установилось предпочтение к определенному веществу и желание повторить опьянение. Регулярность приема появляется часто с запозданием, когда для этого складывается «благоприятная» ситуация, а не тогда, когда возникает влечение. Это влечение подросток утоляет любыми, без выбора, веществами, лишь бы «забалдеть».
Четвертое звено в развитии привыкания — угасание первоначального эффекта — оценить у подростков сложно. Прежде всего потому, что употребляемые ими одурманивающие вещества с трудом измеримы количественно. Особенно это относится к летучим наркотически действующим веществам. Кроме того, подростки обычно и не измеряют препараты, принимают, сообразуясь лишь с тем, сколько дадут, и с субъективными ощущениями, поэтому самое большее, что они могут назвать, — количество, принятое всей компанией. Но в группе равного распределения никогда не бывает: больше получают вожак и его приближенные, остальные — по усмотрению главных. В зависимости от настроения лидера и отношений внутри группы в данный момент количество препарата постоянно колеблется.
Таким образом, те опорные для датировки начала болезни моменты в наркотизации взрослых — поиск эйфории как движителя процесса, предпочтение определенного опьяняющего средства, регулярности приема, угасание первичного эффекта—у детей и подростков, как правило, или неопределимы, или смещены во времени относительно друг друга, последовательность их нарушена.
Столь же трудно определение стадийности развития нарко-манической зависимости. Это в свою очередь проистекает из нечеткости наркоманических синдромов. Аналогичное наблюдается и при алкоголизме подростков [Пятницкая И. Н., 1988]. Синдромальная нечеткость соответствует тому, что мы видим у подростков и при любых, в том числе психических, болезнях, хронических эндогенных психозах. Лишь некоторые из подростковых психопатологических синдромов, например гебоидный, достаточно определенны и считаются специфиче-
180
скими для этого возраста1. Чаще же присутствуют смазанные симптомы различных регистров: истинный галлюциноз и психический автоматизм, параноидность и философическая интоксикация, паранойяльность и кататонические знаки и т. п. Незрелость мозга, психики делает невозможным синдромаль-ную четкость в пубертатном возрасте.
Синдром измененной реактивности. Толерантность в течение долгого времени колеблется. Больные могут какое-то время принимать высокие дозы, а затем крайне незначительные без желания их увеличить. Стабилизируется толерантность не раньше, а позже того, как появится влечение к опьянению. Колебания толерантности при алкоголизме подростков впервые описаны П. И. Сидоровым. При тех формах наркомании, при которых количество препарата можно измерить, обнаруживается, что в том периоде, когда можно говорить о стабилизации толерантности, дозы в 2—3 раза ниже, чем у взрослых. Форма употребления достаточно постоянна, но зависит от внешних факторов. Обычно трудно найти подходящее место, и компания использует пустые во время работы взрослых квартиры, подъезды, пустыри, заброшенные дома.
Подростки предпочитают наркотизироваться днем, прогуливая учебу, чтобы к вечеру их облик не вызывал подозрения у старших. Если пропустить занятия нельзя, то собираются вечером, но это возможно только при безнадзорности, когда ни времяпрепровождением, ни состоянием ребенка, ни его друзьями родители не интересуются. Лишь когда появляется постоянное и безопасное убежище, куда можно прийти в удобное время, остаться ночевать, тогда наркотизация становится систематической. Это могут быть подвалы, чердаки, которые подростки оборудуют по своему вкусу; взрослые склонны видеть в этих убежищах не большее, чем музыкальный клуб. Однако и начавшееся в подходящих условиях систематическое употребление выражает часто только стремление к объединяющей процедуре, желание быть одобренными, поощренными группой — и здесь мы снова видим значимым не столько индивидуальный, сколько групповой мотив.
Таким образом, систематичность злоупотребления определяется не развитием процесса наркоманической зависимости, а внешними, случайными факторами, поэтому такую систематичность нельзя считать симптомом болезни. Систематичность употребления как симптом появляется позже, чем у взрослых, после того, как сформируется влечение. Защитные реакции на передозировку длятся дольше, чем у взрослых, и, исчезнув, могут возобновиться спустя некоторое время. Объ-
1 Но и это весьма условно — сходный синдром у взрослых квалифицируется как «мория», «лобный», «дурашливость».
181
ясняется это и неумением подростков соизмерять дозу одурманивающего препарата со своей выносливостью, и колебаниями этих доз, зависящими не от самого подростка, а от группы, и хаотичностью приема различных наркотически действующих веществ.
Характерна повторная, через 2—3 ч рвота, впервые отмеченная Н. Г. Найденовой в случаях алкоголизации подростков. Это может быть показателем каких-то неспецифических расширенных возможностей защиты растущего организма; кроме того, рвотные реакции в детском и подростковом возрасте вообще гиперергичны.
Форма опьянения, если препарат не вызывает обездвиженности, как, например, в начале опьянения летучими наркотически действующими веществами, всегда двигательно избыточна. Опьяневшие шумят, поют, танцуют, у них выражено речевое возбуждение. Легко возникают агрессивные реакции — драка в группе, насилие, избиение случайных прохожих. Взаимоиндукция в группе вообще высокая, при опьянении практически абсолютна; исключение составляет только опьянение с глубоким помрачением сознания. Той закономерности изменения опьянения, которая свойственна особенно злоупотреблению седативными веществами (смена состояния седации в течение болезни состоянием стимуляции), при наркоманиях у подростков не наблюдается. И седативные, и психодислептические препараты с самого начала злоупотребления дают состояние возбуждения во второй фазе опьянения; первая фаза опьянения соответствует известному эффекту конкретного вещества.
Синдром психической зависимости. Появление влечения у подростков датируется с трудом. Наркотизация под давлением сверстников, ее частота и дозы, также определяемые ситуацией, затрудненность выбора предпочитаемого наркотика из-за скудных материальных возможностей — все это маскирует начало влечения. Казалось бы, наглядно влечение при постоянной систематической наркотизации с преодолением препятствий, конфликтами в семье, пренебрежением к учебе. Однако если компания в силу каких-то обстоятельств распадается, если подросток сменит место жительства, то наркотизация может прекратиться. Другими словами, массивная наркотизация имела своей причиной компанию, но не влечение. Затрудняет оценку влечения и долго отсутствующий выбор предпочитаемого наркотика из-за изначальной полинаркотизации. Подросток ищет любое одурманивание, а не определенное вещество. Бесспорным стремление к опьянению становится, когда подросток начинает сам активно искать определенное вещество и наркотизироваться один. Прием наркотика в одиночестве свидетельствует о возникшей значимости эйфории, переживать, ощущать которую внешние раздражители мешают. Дока-
182
зывают влечение и дисфорические состояния, возникающие в период вынужденного воздержания, поэтому его нельзя квалифицировать как обсессивное. Однако, как мы уже отмечали в связи с подростковым алкоголизмом, незрелой личности, испытывающей интоксикационную нагрузку, сомнения, борьба мотивов не свойственны.
Подростки некритичны не только к собственному влечению, но и к более наглядной наркологической симптоматике у других. Неуправляемость влечения объясняется и тем, что подростки вообще плохо не только оценивают, но и контролируют свои чувства и побуждения. В связи с этим впечатление, что у подростков быстро возникает влечение к наркотику и сразу в компульсивной форме, следует считать ошибочным. Способность к психическому комфорту в интоксикации так же, как и влечение, сомнительно относить к какому-либо этапу злоупотребления. Психический комфорт присутствует с первых групповых приемов опьяняющих препаратов — он создается единением группы, чувством близости, музыкой, которую подростки любят слушать в одурманенном состоянии. Качество общения с друзьями кажется необычайно глубоким, удовлетворяющим. Если психический комфорт взрослого — сугубо субъективное состояние, самодостаточное, то комфорт подростка включает внешнюю составляющую. Опьянение долго не приобретает исключительную ценность. Сложно определить, чем в большей мере дорожит подросток — пребыванием в группе или тем, что в этой группе он достает опьяняющее вещество.
Синдром физической зависимости. Компульсивное влечение в длиннике заболевания появляется практически одновременно с абстинентным синдромом. Его истинность доказывается вегетативной стигматизацией: бледность, расширение зрачков, тремор. У подростков компульсивное влечение выражается психопатической симптоматикой: аффективными несоразмерными по силе и длительности реакциями злобы и раздражения, психомоторным возбуждением. Соматические жалобы, парестезии, обычные для взрослых наркоманов, испытывающих компульсивное влечение, не характерны. Эти черты: избыточность психопатологической симптоматики и незначительность соматоневрологических жалоб и расстройств — присущи и абстинентному синдрому у подростков-наркоманов. При госпитализации абстинентный синдром развивается от-ставленно, к исходу 1-х суток воздержания, и производит впечатление внезапно начавшейся протестной реакции. Больные начинают требовать немедленной выписки, кричат, бранятся, злобно швыряют вещи, стучат в двери, отказываются от разговора и назначенного лечения, стереотипно утверждая, что здоровы. Иногда началом абстинентного состояния случается драка в палате. Психомоторное возбуждение может выражать-
183
ся вольерными движениями; выкрики олигофазичны, повторяющиеся, сознание аффективно сужено. Это состояние снимается приемом малой дозы привычного наркотического вещества легче и быстрее, чем нейролептическими средствами.
Абстинентный синдром у подростков отличается преобладающим не симпатотоническим, как у взрослых, а ваготони-ческим возбуждением, чем напоминает постинтоксикационное состояние. Больные бледны, с темными кругами под запавшими глазами; гипергидроз, тремор незначительны; тахикардия, сосудистая и мышечная гипертензия появляются лишь на высоте психомоторного возбуждения. Единственная постоянная жалоба при всех формах наркомании — на головную боль. Отсутствие аппетита, плохой сон, мышечные боли, неприятные ощущения в желудке, кишечнике признаются при прямых вопросах не всегда. Расстройства настроения, душевного самочувствия отрицаются или связываются с какими-либо сторонними моментами, с фактом госпитализации, конфликтом. Анозогнозия у подростков выражена в большей степени, чем у взрослых. Однако следует принять во внимание не только некритичность к злоупотреблению, но и возрастную недостаточность самооценки, самоанализа.
Длительность абстинентного синдрома короче, чем при той же форме наркомании у взрослых, но последующее состояние неустойчивого равновесия затягивается до 1—2 мес. Преобладающие синдромы — астенический и астенодепрессивный. Если у взрослых наиболее затяжными остаются обсессивное влечение, расстройства сна и настроения в форме депрессии или временами появляющейся тревоги, то у подростков — расстройство настроения в форме дисфорических приступов и реже — обострения влечения компульсивного характера. Сон у подростков восстанавливается быстро.
Наркологическая симптоматика, позволяющая предполагать III стадию наркоманической зависимости (падение толерантности, нормализующее действие наркотика, трансформация абстинентного синдрома), у подростков нами не наблюдалась — к этому времени подростки переходили в другую возрастную группу.
Синдром последствий хронической интоксикации в отличие от того, что мы видим при наркотизме взрослых, появляется быстро, опережая развитие собственно наркологической симптоматики. Уже на этапе систематического потребления, причину которого определить еще трудно (давление группы? влечение?), мы видим остановку в психическом развитии. Это проявляется в изменении сферы интересов, сосредоточении их на наркоманическом образе жизни, исчезновении побуждений к прежним занятиям, безразличии к новым впечатлениям. Пропуск даже небольшого периода, нескольких месяцев, в непрерывном развитии подростка в последующем про-
184
является наглядно. Однако даже короткий катамнез заставляет обратить внимание на другую сторону этой проблемы.
Плохой прогноз раннего злоупотребления для жизни определяется тем, что утраченные за время интоксикации возможности развития впоследствии не компенсируются — пропускаются этапы импринтинга важных качеств и способностей. Де-фицитарные симптомы онтогенеза не восполняются. Дети, выросшие в изоляции от человеческого общества, с животными (Амала и Камала), впоследствии не научаются речи, навыкам еды, уходу за собой, предпочитают квадрипетальное хождение и пр.
В исследованиях подросткового алкоголизма обычно отмечаются лишь два психопатологических следствия — психопа-тизация и слабоумие. Отмечена десоциализация пьянствующих подростков. Но такая картина далеко не полная.
Методология исследования психических нарушений у подростков, как это следует из изложенного в настоящей главе материала, не может повторять методологию исследования и оценок наркомании взрослых. Иной подход и иные методы диктуются тем, что результат действия токсического фактора определяется не только качеством этого фактора, но и особым объектом воздействия. Результат зависит от того, на каком этапе развития ребенка произошло действие вредного фактора. Остановка развития, его искажение каждый раз оказываются различными.
При исключительно редкой алкоголизации 4—5-летних детей спустя 1—2 года мы видим картину имбецильности: неразвитая речь, моторная неловкость, неспособность самообслуживания, отсутствие гигиенических навыков1.
Действие токсического фактора в возрасте 6—7 лет, на этапе игровой деятельности, приводит к тому, что спустя несколько лет ребенок продолжает находиться на этом уровне развития, не достигая следующего. Он представляется на первый взгляд активным, но эта деятельность непродуктивна, не имеет цели, несет сиюминутный смысл. В дальнейшем молодой человек, предоставленный сам себе, не обнаруживает способности к целеполаганию, его деятельность хаотична и по существу остается игровой, для которой важен процесс, а не результат. Активность проявляется в поисках развлечений, поскольку жива потребность в смене впечатлений, дела не завершаются. Как всякая игра, эта активность не связана с конкретной реальностью, зачастую противоречит требованиям социального статуса, уровню микросреды.
1В этих тяжких случаях обязательно пьянство в семье, поэтому ге-нез состояния сложен: здесь и отягощенная наследственность, и внутриутробная, перинатальная вредность, нарушение вскармливания, социальная депривация.
185
Задержка созревания личности может выглядеть внешне и как вполне благополучное состояние. Так, свободное, постоянное, повторяющееся выполнение какой-либо ручной функции создает впечатление виртуозности. Это умение из тех, которые сохраняются и поддерживаются всю жизнь без желания следующего шага в мастерстве.
Застывание на этапе собирательства выглядит как хозяйственность подростка, кото|уый постоянно приносит в дом «нужные» вещи, разыскивая их на свалке или воруя. Подросток может иметь репутацию одержимого коллекционера, что производит хорошее впечатление как выражение устойчивых интересов и последовательной целевой деятельности. Однако и здесь обращают на себя внимание стереотипии, отсутствие развития увлечения, что позволяет оценить эти случаи как результат остановки развития, как задержку перехода от собирательской деятельности на более высокий уровень функциональной интеграции. Будучи взрослым, такой человек не обнаруживает потребности в новых представлениях, занятиях; в течение жизни сохраняется «оригинальное» коллекционирование (о котором нередко сообщается в прессе), по существу нелепое, не связанное ни с познавательными, ни с эстетическими, ни с меркантильными целями.
С возраста 8—10 лет ребенок приобретает способность ставить перед собой задачи, не имеющие отношения к имеющейся ситуации. Постепенно эти задачи отдаляются от сенсорного опыта, приобретают идейный смысл — возникают цели идеального, социального, внечувственного смысла, значимости. Токсическое воздействие на протяжении этого периода, очень важного для формирования человека как социального существа, способствует появлению личности социально нестабильной. Такой человек не может выбрать специальность, позиция его в жизни случайна, он ею не удовлетворен, меняет места работы, не зная, чего бы он хотел. Эта неопределенность усугубляется и неспособностью овладеть высокой квалификацией в каком-либо деле. В ряде случаев затруднена даже несложная профессиональная подготовка таких лиц, поскольку они малоспособны к сосредоточению и кооперации для продуктивных целей.
Возраст 7—11 лет —период аффективного развития (по Г. К. Ушакову). Нарушения этого развития проявляются в последующем быстротой эмоциональных срывов, неустойчивостью, легкостью возникновения грубых аффектов, неспособностью к эмоциональному резонансу — сердечности, сочувствию. В сочетании с пропущенным периодом импринтинга формирования системы отношений это создает достаточно значимую социальную проблему. Проблема просматривается даже в семейных отношениях, которые строятся, особенно в семье кровной, инстинктивно, не требуя умения, научения.
186
Индивидуальные взаимоотношения — постоянство и полнота в дружбе, любви — обычно не складываются. Предпочтение отдается необязательным связям, брачные отношения непрочны, что сказывается на количестве и качестве следующего поколения. Но в полном объеме затруднения межперсональных отношений видны при остановке развития на этапе группового взаимодействия. Ситуацией момента могут оказаться группа асоциальных подростков, неблагополучная микросреда, которую, казалось бы, следует разрушить, изменить, в том числе методом индивидуальной психотерапии. В дальнейшем, однако, обнаруживается, что групповое существование — теперь единственная возможность для индивидуума, прошедшего период наркотизации. Ватага сменяется столь же случайной компанией с особыми представлениями о жизненных ценностях, но любое фупповое существование ориентировано на более низкий, нежели общественный, идеал, отражая более низкий индивидуальный уровень развития его членов.
Ранний подростковый период — время формирования духовных интересов. Токсическая нафузка в этом возрасте, упущение соответствующего периода импринтинга в дальнейшем обусловливают развитие духовно обедненной личности, не способной к высоким запросам. Искажается период идеатор-ного, интеллектуального развития (12—14 лет, по Г. К. Ушакову), что в последующем проявляется непродуктивностью мышления, невозможностью решения интеллектуальных задач даже при усвоенных профессиональных знаниях, пустым рассужда-тельством. Так, если нарушается эта фаза пубертата, когда особо часто начинается злоупотребление, искажается социализация — постановка целей в образовании, выборе профессии.
Искажение развития в 16—17 лет или пропуск этого периода, когда формируются индивидуальное самосознание (по Г. К. Ушакову) и способность соотносить себя с индивидуальным миром другого человека, когда формируются ролевые возможности, оставляет на последующую жизнь неадекватную самооценку, несообразный уровень притязаний, прямолинейность, категоричность, застывший стереотип поведения, что также нарушает межперсональную адаптацию.
Общей чертой психики для описанных здесь случаев являются слабость спонтанного развития, замедление и скорая остановка. В какой-то степени это отражает общее правило: чем выше уровень психического развития, тем дольше, иногда до старости, сохраняется способность дальнейшего духовного роста, обогащения новыми представлениями, знаниями, интересами. Но в рассматриваемых случаях, даже при учете невысокого преморбидного уровня, роль перенесенной хронической интоксикации исключить невозможно.
Таким образом, злоупотребление подростков нарушает закономерность психического и социального созревания, пере-
187
хода в последующие возрастные категории. Расстройство механизмов развития психики, механизма усвоения социальной действительности по существу означает обрыв в усвоении опыта предыдущих поколений.
Известная демографическая ситуация, с одной стороны, и поставленные перед нашим обществом высокие политические и экономические цели — с другой, заставляют с особой серьезностью отнестись к тому,%что часть молодежи может оказаться неспособной осознать социальные обязанности, жизненные задачи, неспособной к достаточной рабочей производительности и полноценному воспроизводству.
Миновав пубертатный возраст, молодые люди, перенесшие хроническую интоксикацию, оказываются вне поля зрения специалистов. Исключение составляют случаи возобновления наркотизации, пьянства или криминального поведения. Здесь и обнаруживаются описанные выше дефекты онтогенеза. Оценка этих расстройств онтогенеза — остановки, выпадения, искаженного последующего развития — нуждается в специальных психологических исследованиях, в частности исследованиях социальных психологов. Их целью должна стать выработка государственной системы социальной профилактики отклоняющегося поведения, которая будет распространяться не только на указанных выше лиц, но и на другие социально неблагополучные контингенты, которые нередко склонны к политической активности, опасной своей чрезмерностью.
Продолжение злоупотребления вызывает явственные, а иногда и очень грубые психические расстройства. У взрослых наркоманов этапом ослабоумливающего процесса служит пси-хопатизация четырех типов: астенического, истерического, эксплозивного и апатического. Исключения — формы наркомании, при которых используются особо злокачественные вещества (например, барбитураты, ЛНДВ) и психопатизация не успевает полностью развиться из-за быстрого наступления де-менции. У подростков, даже употребляющих менее злокачественные наркотики (опиаты), этап психопатизации короток и слабоумие возникает скоро. Определенную роль в этом, хотя и не исключительную, играет то обстоятельство, что подростки злоупотребляют одновременно многими наркотическими веществами, часть из которых очень злокачественна (см. Часть III). У подростков-наркоманов, как и у подростков-алкоголиков, удалось выявить два типа изменения личности: аффективно-неустойчивый и апатоабулический. Аффективно-неустойчивый предшествует деменции, апатоабулический развивается на фоне слабоумия. Можно полагать, что эти состояния — аффективно-неустойчивая психопатизация и апатоабу-лическая деменция — выражение быстро развивающегося психоорганического синдрома.
188
Как и при подростковом алкоголизме, психопатология подростковой наркотизации обеднена. Это прежде всего относится к закономерности развития хронических «ослабоумливаю-щих» процессов, видимых при алкоголизме взрослых (где этап снижения личности сменяется этапом психопатизации, после чего наступает деменция). Нам не удалось в процессе злоупотребления алкоголем выявить этап снижения личности, что естественно, учитывая изначальный уровень личности пьянствующего подростка. При апатоабулическом типе развития уже выражено заметное интеллектуальное снижение, степень которого позволяет ставить диагноз деменции (на практике чаще олигофрении). Патологическое развитие не только ограничено числом типов, но и скудно симптоматически, что также следует связать с преморбидными особенностями личности.
Аффективные реакции лишены разнообразия и оттенков, стереотипны. У взрослого больного широкая система отношений, включающая лиц, разных по субъективной ценности, приятности, опасности и т. д. Его аффективные реакции, даже при общем высоком уровне эксплозивности, нюансированы, различны по амплитуде, он долгое время сохраняет способность переноса. Эксплозивная психопатизация подростка проявляется клишированными аффективными реакциями на неодинаковой силы раздражители разного источника (родители, приятели, учителя, работники милиции, медицинский персонал).
Обеднена также картина апатоабулического синдрома. Взрослый больной при этом способен поддерживать беседу, выполнять некие поручения, ходить на работу, если этому не помешает острое состояние (опьянение, абстиненция). Лишенный желаний и инициативы, он может сохранять внешний рисунок поведения. Подросток с апатоабулическими изменениями личности проводит дни в изоляции и неподвижности, слушает музыку, часами лежит в постели. В беседе не заинтересован, отвечает односложно, ни на одну тему не удается вызвать спонтанных высказываний. Молчалив и пассивен в компании сверстников, опьянев, после некоторого оживления, остается на месте, когда «друзья» уходят. Такие подростки часто оказываются в медицинских вытрезвителях (чаще, чем начинающие пьянство, которые в коматозном состоянии попадают в токсикологические пункты).
Деменция при наркотизации детей и подростков производит впечатление олигофренической ввиду бедности психического содержания (словарный запас, фразеология, запас знаний). Только установление в анамнезе периода более успешного психического функционирования (удовлетворительное обучение в каких-то классах школы), что не соответствует картине настоящего, позволяет убедиться в снижении интеллекта. Подросток утрачивает способность осмысления не-
189
сложных тестов, простых ситуаций, если они непривычны. Он пассивен, не заинтересован и испытывает отвращение к интеллектуальным задачам.
Можно отметить два типа деменции — торпидный и эрети-ческий, что соответствует вариантам деменции взрослых. Торпидный тип наблюдается при апатоабулической психопатиза-ции, эретический — при эксплозивной. Если при наркотизации взрослых, несмотря на растянутость сроков слежения, связи типов психопатизации (их взаимотрансформация) с типом деменции до сих пор неясны, то здесь динамика психопатологии наглядна.
Даже такой дефицитарный синдром, как синдром деменции, у подростков обеднен. Так, например, эретическая де-менция: мы не встречали псевдопаралитической ее формы; эретическая деменция подростков лишена таких симптомов, как истощаемость, приподнятость настроения; подростки остаются активными, особенно моторно, и не обнаруживают скорого утомления. Для эретической деменции характерна дисфория. Чаще подростки злобны, агрессивны, проявляя садистские склонности. Настроение поднимается при удовлетворении этих чувствований. Таким образом, соотношение фона настроения и колебания на этом фоне у взрослых с псевдопаралитическим синдромом и у подростков с эретической деменцией полярно различно (преобладающее благодушие со вспышками гневливости и преобладающая злобность с приливами хорошего настроения).
Состояние деменции у подростка и в торпидном, и в эре-тическом варианте при поверхностной оценке производит впечатление шизофрении (простая и гебефренная формы).
Соматическая патология также соответствует наблюдаемой и у подростков-алкоголиков. Самое яркое впечатление оставляет внешний вид больных. Он не соответствует возрасту: или подростки выглядят на 3—4 года моложе, или в их облике обращает на себя внимание нечто старческое. Всегда снижена масса тела, наблюдаются поблекший цвет глаз и волос, бледная, серая кожа, плохой тургор, причем не только из-за потери аппетита, скудной еды (нерегулярно, от случая к случаю) — внешность их свидетельствует и о гормональных нарушениях. Недостаточности соматотропного гормона соответствуют недостаточность и половых гормонов, поскольку вторичные половые признаки обычно не развиты, а также возникает и недостаточность гормонов надпочечников. Acnae vulgaris, характерные для возраста, не выражены. Зато нередко обнаруживаются пиодермия, вялые застарелые гнойные подкожные уплотнения. Вне интоксикации (в стационаре) у них отмечаются затяжные астенические состояния, слабость, утомляемость при физической работе. Эта энергетическая недостаточность столь же глубока, как наблюдаемая у взрослых больных.
190
Исследования эндокринной системы при ранних наркоманиях не проводились, а между тем оценка полигландулярной недостаточности, возможно, окажется полезной для последующего лечения таких больных.
Органная патология при наркологическом обследовании не выявляется. Симптомы раздражения (возбудимость сердечнососудистой системы, печеночные знаки и функциональные пробы) проходят в течение 4—5 нед. За этот период мы наблюдаем колебания сердечного ритма, минутного объема, уровней артериального давления, акроцианоз, мраморность кожи, временами — гипергидроз, легко возникающий тремор, высокие сухожильные рефлексы — все то, что может считаться и функциональным состоянием пубертата, несколько утяжеленным. Наркоманической специфичности установить не удается. Хроническая интоксикация, недостаточность нутри-ционных факторов из-за недоедания, частые охлаждения вследствие образа жизни оказываются недостаточными для невропатий у подростков. Невритические симптомы не определяются и при глубокой пальпации.
Нельзя не обратить внимание, что последствия хронической наркотической интоксикации проявляются в функциональных системах наиболее активного роста — психической и эндокринной.
Только одна форма наркомании — злоупотребление стимуляторами — вызывает столь быструю социальную декомпенсацию у взрослых, аналогичную социальной декомпенсации у детей и подростков, наркотизирующихся любыми препаратами.
Как и при раннем алкоголизме, столь же тяжки социальные последствия раннего злоупотребления. Злоупотребление начинается в подавляющем числе случаев на фоне недостаточной социализации — усвоения норм и ценностей общественной жизни. Это проявляется и в отсутствии самоконтроля за поведением, незнании этических норм, отсутствии общественных идеалов, жизненных целей, стремления к образованию, профессиональным знаниям, семейной жизни и пр. Но на этом уровне дети достаточно упорядочены и в узком диапазоне соблюдают необходимые требования: посещают занятия, хотя прогулы были часты, готовят уроки, хотя и неприлежно, помогают в домашних делах, опекают младших братьев и сестер.
С началом систематического употребления очень быстро наступает утрата и такой непрочной социальной позиции: постоянные прогулы, незнание уроков, длительные отлучки из дома, неизвестные старшим времяпрепровождение и занятия. Когда они все же приходят в учебное заведение (нередко в состоянии опьянения), то отнимают деньги у младших, воруют в гардеробе вещи, неприязненны к соученикам и преподава-
191
телям. Отношения со взрослыми становятся остро конфликтными, особенно в семье. Вскоре обе стороны проявляют ожесточенность: родители при возможности сопровождают детей в школу и встречают после уроков, запирают в доме, прячут одежду, избивают. Дети проявляют изворотливость, лживость, дерзость, вступают с родителями в драку. Поскольку учение продолжать невозможно, их пытаются устроить на работу в надежде на более серьезные дисциплинарные требования и «влияние трудового коллектива». Однако спустя несколько дней они перестают являться и на работу. На этом этапе родители нередко обращаются к психиатру (обычно по совету со стороны). Вследствие правопреступных действий (кражи, в том числе спиртного, из магазинов, вещей из своей и чужих квартир, хулиганство) подростки привлекаются к административной или уголовной ответственности, берутся под строгий контроль правоохранительных органов. Этот контроль, особенно если он сочетается с изоляцией, оказывается более эффективным, нежели медицинская помощь.
Особо значимо криминальное поведение как показатель психического снижения для девочек.
В последние годы растет не только общая смертность, но и число самоубийств подростков. Ранее аутоагрессия ограничивалась поверхностными самоповреждениями, нередко демонстративными. Смерть наступала вследствие случайных передозировок, неумелого пользования наркотическими средствами (например, от удушья в пластиковом пакете при вдыхании летучих наркотически действующих средств), вследствие несчастных случаев в психозе, при сведении счетов со сверстниками. Теперь при возрастающей смертности подростков самоубийства оказываются впечатляющей составляющей. Можно объяснить это не только быстро наступающей депрессией. Субъективное отношение к депрессии у подростка иное, чем у взрослого. Еще раньше, в самом начале наркотизации, подросток не осознает ни своего злоупотребления, ни социальных утрат. В какой-то мере это отсутствие критики — премор-бидная черта тех подростков, которые склонны к наркотизации (см. главу 10). Следует принять во внимание эмоциональное уплощение, защищающее от реакции на стрессовые жизненные обстоятельства. Депрессия у подростка нередко выглядит как дисфория.
В генезе самоубийств подростков, помимо аффективных расстройств, обращает на себя внимание еще одно обстоятельство. Нередки совместные самоубийства и самоубийства, распространяющиеся в каком-то микросоциуме (в одной школе, одном жилом массиве и т. п.). Это указывает на неразвитость самосознания, своей индивидуальности, своего «Я», на недостаточность воли и осмысления ситуации — те характеристики, которые были преморбидно или (применительно к
192
нашей теме) приобретены как дефект в процессе наркотизации (см. главу 10).
Обычно ^диагностируемыми, точнее, ошибочно диагностируемыми как следствие нейроинфекций оказываются острые токсические энцефалопатии подростков как причины смертности. Они возникают при передозировке наркотически действующих веществ или от «обычной» для подростков дозы при индивидуальной непереносимости.
По существу и у взрослых любое тяжелое отравление наркотическими веществами в степени сопора и тем более комы есть острый мозговой синдром. Выход всегда сопровождается расстройствами памяти не только в форме ретроградной и ан-тероградной амнезий. Мы видим слабость запечатления и удержания — слабовыраженный корсаковский синдром. Расстройства сознания (исключая функциональные, например истерические) — показатель глубины поражения мозга. У взрослых это отмечали внимательные клиницисты неоднократно: даже после делирия, состояния с меньшей степенью помрачения сознания, остается интеллектуальное снижение. Этому давались различные объяснения вплоть до того, что делирий — «пожар витаминов в нервной ткани».
Однако мы должны видеть токсический фактор, прямое отравление и метаболический вторичный токсикоз, падение активного обмена, в частности редокса. Тем более все эти механизмы действенны при внезапной разовой перегрузке у детей и подростков.
Традиционный психиатрический взгляд мешает оценить эти случаи как невропатологическое состояние. Подросток малоподвижен, не меняет позы, мышцы расслаблены, выражение лица растерянное, окружающее им не воспринимается. Вопросы нужно повторять неоднократно, в простой форме, с дополнительным раздражением, дотрагиваясь, легко потряхивая больного. Отвечает он не на каждый вопрос, с задержкой, односложно. Крайне бедны ответные, в частности эмоциональные, реакции. Длительность острого состояния —от нескольких часов до нескольких дней при условии правильного лечения, дезинтоксикационного, а не нейролептического. На выходе, если подросток выживает, наблюдаются транзиторные синдромы, описанные Н. Wieck (1965), М. В. Семеновой-Тянь-Шанской (1970), Б. С. Фроловым (1971) при других экзогенных поражениях мозга: корсаковский, галлюцинаторно-параноидный и др. В дальнейшем мы видим затяжные астено-депрессивные, апатоабулические состояния с периодическими дисфориями. При стабилизации, спустя 3—6 мес, у подростков формируются картина деменции (нередко принимаемая за олигофрению) и психопатоподобное поведение.
Чаще острая энцефалопатия вызывается препаратами бытовой химии, летучими наркотически действующими вещест-
13 — И Н Пятницкая
193
вами, а также другими психоделическими средствами (цикло-дол, гашиш), но лишь некоторыми седативными (транквилизаторами, снотворными) при условии высокой передозировки. Мы не наблюдали случаев острой энцефалопатии при злоупотреблении стимуляторами — здесь токсический эффект проявлялся дезорганизацией соматических функций центрального происхождения. Не вызывали токсическую энцефалопатию и такие препараты из^руппы седативных, как опиаты, если они не готовились кустарно (с добавлением ацетона и пр.). Те препараты, которые вызывают острую токсическую энцефалопатию, способны вызывать и психотическое опьянение. Дифференциальный диагноз несложен. В последнем случае нет двигательной заторможенности и психического опустошения. Напротив, наркотические вещества вызывают состояние психомоторного возбуждения, больные подвижны, аффективно насыщены, выражена продуктивная психопатологическая симптоматика. Расширение поля наблюдений показывает, впрочем, что возможны психотические формы опьянения с двигательной заторможенностью, мутизмом [Головен-ко С. В., 1987; Битенский В. С. и др., 1989]. Но при этом насыщенность психотической продукцией остается.
Течение наркомании у подростков нуждается в специальном изучении. Быстрое в некоторых случаях становление систематического потребления и появление влечения, производящего впечатление компульсивного, опьянения с двигательным и аффективным возбуждением, быстрое наступление психосоциального дефекта — все это, казалось, говорит о высокой про-гредиентности наркомании у подростков. В то же время слабость эйфории, замедляющая становление истинного влечения, злоупотребление по групповым мотивам, отставленный выбор предпочитаемого наркотика, периодическое снижение толерантности, затяжные защитные реакции, абстинентный синдром, не несущий функции восстановления гомеостаза, требуют осмотрительности в оценке скорости развития болезни.
Нечеткость развития толерантности, ее колебания, частота употребления, задаваемая компанией больше, чем индивидуальной потребностью, длительность защитных реакций, форма опьянения, которая возрастными особенностями определяется в большей мере, чем качеством наркотика, — все это свидетельствует о замедленном становлении синдрома измененной реактивности. Формирование наркоманического гомеостаза скорее отставлено: не только замедленное становление синдрома измененной реактивности, но и малодифференцированные симптомы психической и физической зависимости (влечение), атипичность укороченного абстинентного синдрома.
Следовательно, для наркомании в подростково-юношеском возрасте характерны нечеткость симптоматики наркоманиче-ской зависимости, признаки, определяемые ситуацией, а не
194
состоянием болезни, размытость границ синдромов и этапов болезни, затрудняющие выделение стадии наркоманической зависимости, преобладание психопатологической симптоматики, быстрота развития психического дефекта, эндокринная недостаточность [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002].
Прогноз болезни при прекращении интоксикации в отличие от прогноза жизни (см. выше) хороший. При достаточном микросоциальном контроле подросток не возвращается к злоупотреблению. Он как бы перерастает болезнь, вырастая, становится новым. Наглядно это видно в катамнезе ряда случаев после длительного воздержания (включающего отбытие наказания или службу в армии). На обратимость наркоманической алкогольной симптоматики у подростков указывалось Н. Г. Найденовой, П. И. Сидоровым, И. Н. Пятницкой.
Продолжение интоксикации приводит к формированию злокачественной зависимости с бесспорной ярко выраженной симптоматикой и ведущим психопатологическим синдромом апатической деменции. Это же объясняет наше утверждение в предыдущих исследованиях [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971], проведенных в клинике алкоголизма для взрослых, о большей злокачественности алкоголизма при раннем начале пьянства.
Нужно иметь в виду особый прогноз тех следствий хронической наркотической интоксикации, которые особо важны для растущего организма, точнее, в тех системах, в которых прежде всего проявляют себя рост, развитие индивида. До некоторой степени эти следствия обратимы, как обратима «алкогольная» симптоматика. В уже упоминавшейся работе М. К. Голынской и Н. Г. Клепикова (1982) отмечалось, что изменения интеллектуально-мнестической деятельности подростков сравнительно быстро редуцируются при прекращении алкоголизации. Наблюдаемые нами случаи благополучного катамнеза дают основание предполагать, что восстанавливается и эндокринная гармония: юноши после прекращения наркотизации достигают хорошего роста, у них увеличивается масса тела, их облик и признаки зрелости начинают соответствовать возрасту. Исчезают астения и вялость, глубина которых заставляла предполагать серьезные церебропати-ческие изменения. Социальная позиция приобретает устойчивость. Все это свидетельствует о высокой пластичности организма в процессе роста, о репаративных возможностях периода пубертатного развития. Впрочем, оптимизм здесь требует ограничения, поскольку отдаленный катамнез 25—30 лет нам неизвестен; подростковая наркомания — явление недавнее. Проблема обратимости симптоматики, не исследованная вообще, особо интересна в случаях подростковой злокачественной наркотизации. Какова заболеваемость в последующем? Какова продолжительность жизни?
13*
195
6.2. Наркомания в возрасте обратного развития
Мы не наблюдали злоупотребления, начавшегося в позднем возрасте у физически и психически здоровой личности. Всем случаям наркомании предшествовали или алкоголизм (особо часто), или возрастные чувства ненужности, одиночества, различной глубины депрессии, психосоматические страдания, хронические боли, невротические нарушения, бессонница. Другими словами, наркомания, возникающая в возрасте обратного развития, всегда симптоматическая, вторичная по отношению к уже имеющимся расстройствам. Полагают, на наш взгляд, неверно, что это медленно развивающийся, малозаметный процесс. Наркотизация происходит в одиночестве. На Западе симптоматическую наркоманию называют «тихой». «Тихая наркомания», как считают, наличествует у 0,5—4 % населения при том, что население среднего возраста некоторых стран злоупотребляет в доле до 10 %. Женщины предпочитают лекарственные средства, мужчины используют и алкоголь. Наиболее распространено употребление снотворных, транквилизаторов, анальгетиков. Способствует злоупотреблению не только «безответственность» врачей, широко назначающих наркотически действующие препараты, но и обилие продающихся без рецептов патентованных средств, содержащих те же ингредиенты.
Начальным мотивом приема наркотиков в позднем возрасте служит потребность улучшить психическое состояние, снять неприятные телесные ощущения, поэтому первые дозы равны терапевтическим. Исключение составляют бывшие алкоголики, если их толерантность к этанолу осталась высокой. Здесь терапевтические дозы недейственны и сразу принимаются 3—4-кратные им. Более того, у бывших алкоголиков, даже при невысокой толерантности, сохраняется желание опьянения, поэтому их мотивация усложнена: и потребность улучшить свое психическое состояние, и потребность в эйфории. Последний мотив вскоре оказывается ведущим, увеличивается интенсивность интоксикации и возрастает прогредиентность новой зависимости.
В большинстве же случаев достаточно долго наркотически действующие вещества принимаются нерегулярно в соответствии с колебаниями психофизического состояния. Однако спустя несколько месяцев прием становится систематическим и неоднократным в течение дня. Учитывая возрастное снижение метаболизма, снижение кровотока и лимфотока, замедление выведения, возможно опьянение от малых доз и отравление от доз терапевтических. Чем старше возраст, тем больше вероятность нежелательных реакций.
Предпочтение определенного наркотика устанавливается после проявления эйфории. Впервые эйфорический эффект
196
препарата ощущается при разовом превышении дозы, при приеме снотворного с целью успокоения или в неурочное время. Нужно, впрочем, отметить, что, как в детском и подростковом возрасте, возрасту обратного развития несвойственна интенсивная эйфория. Это, впрочем, не означает, что малоинтенсивная эйфория не имеет тут субъективной ценности. В рассказе пациенты, однако, фиксированы на болезненных ощущениях, их колебаниях, обострениях и уменьшениях. В процессе лечения они также озабочены своим психическим и телесным состоянием.
Наркомании позднего возраста сходны с ятрогенными наркоманиями, однако они отличаются тем, что злоупотребление (пусть на невысоком уровне толерантности) происходит в сугубо наркоманической манере: активный выбор и поиск наиболее эйфоризирующего препарата, скорый переход на наиболее интенсивный способ введения — внутривенный. Отличие и в том, что наркотизация в позднем возрасте, начавшись, как и ятрогенная наркомания, с фармакопейных препаратов, в дальнейшем включает нелегальные средства, приобретаемые на черном рынке.
Медленное начало наркомании позднего возраста позволяет увидеть, что этапы ее развития достаточно типичны, несмотря на начальный симптоматический мотив обращения к наркотику. Первым звеном движения процесса служит эйфория, затем следуют второе звено — предпочтение определенного наркотика, третье звено — систематическое употребление, четвертое — угасание первоначального эффекта.
Синдромологически наркомания позднего возраста достаточно четкая в отличие от наркомании детей и подростков, поэтому возможно изложение по стадиям заболевания.
6.2.1. Стадия I наркоманической зависимости
Синдром измененной реактивности. Прием наркотика происходит в одиночестве, систематически и уже связан не с самочувствием, а с потребностью в опьянении. Опьянение возникает от малых доз. Толерантность растет медленно, никогда не достигая тех высоких уровней, которые характерны для первичных наркоманий молодого и зрелого возраста. В связи с малой толерантностью можно рассматривать дробность приема наркотика в течение дня. Ускоряется развитие толерантности, когда снижается эйфорический эффект препарата. Но рост остается долгим и пологим, отравления крайне редки, защитные реакции не возникают, и их отсутствие, следовательно, не может считаться симптомом. Форма опьянения меняется, сглаживается интенсивность эйфорических ощущений.
Синдром психической зависимости включает психическую потребность в наркотике, обсессивное влечение и представле-
197
ние, что только в наркотической интоксикации самочувствие приятное и удовлетворяющее, представление об исключительном значении, ценности опьянения — способность к психическому комфорту в интоксикации.
6.2.2. Стадия II наркоманической зависимости
Синдром измененной реактивности. Употребление остается систематическим с дробными дневными приемами. Толерантность стабилизируется на невысоком уровне, продолжает меняться форма опьянения. Угасающую эйфорию не удается оживить повышением дозы — это вызывает плохое самочувствие, иногда требующее госпитализации. Примечательно, что опьянение, если не использовались лабораторные методы, не диагностируется; у больных находят обычно острые нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Возникает эффект стимуляции при употреблении седативных наркотиков, но он выражен слабо, нет той активности и подвижности, которые наблюдаются у молодых больных. Возбуждение преимущественно психическое, проявляющееся разговорчивостью, эмоциональной приподнятостью, приветливостью. Родственники при этом могут считать, что «он стал лучше себя чувствовать».
Синдром психической зависимости. Выражено обсессивное влечение. Вне интоксикации невозможно ни на чем сосредоточиться, «мысли разбегаются» или «голова пустая», настроение тоскливое, потребность в психическом комфорте высока.
Синдром физической зависимости. Первым его проявлением оказывается компульсивное влечение. Оно легко определимо по беспокойству, дисфории, но и этот симптом никогда не выражен столь интенсивно, как у молодых больных. Примечательно, что наркоманы, начавшие злоупотребление в позднем возрасте, рано утрачивают критику, считают себя соматическими больными. Понимая, что наркотик им необходим, они искренне убеждены, что он нужен для лечения плохого состояния, не связанного с наркотизацией, т. е. для того же, что послужило причиной обращения к наркотику. Абстинентный синдром, как и у наркоманов в детском и подростковом возрасте, преимущественно выражен психопатологически, а соматоневрологическая его симптоматика неяркая, маскируется сопутствующими, преморбидными расстройствами. Последнее (как мы увидим дальше) сходно с картиной абстинентного синдрома у ятрогенных наркоманов. Затяжной и нередко неяркий абстинентный синдром может выглядеть как ипохондрический инволюционный. Часто эти больные имеют диагноз вегетоневроза, хронической бессонницы неясного генеза («возрастной»); они активно лечатся, получая соответствующие рецепты одновременно у терапевта, невролога и пр.
198
Сложность различения абстинентного синдрома и утяжеления соматопсихического состояния, не связанного с лишением наркотика, можно преодолеть, обратив внимание на скорость ухудшения состояния. При абстиненции симптоматика развивается быстро, и последовательность ее достаточно типична. Но этот критерий не всегда надежен: страх остаться без привычного препарата (психическая зависимость) у некоторых пациентов вызывает декомпенсацию столь же скоро. «Следовые реакции» обеспечивают симптомы этой декомпенсации при недостаточной дозе привычного наркотически действующего вещества, а тем более в состоянии лишения. Преобладает дисфорический аффект; у злоупотребляющих опиатами и стимуляторами аффект депрессивный. Резко падает психическая деятельность. Больные не замечают окружения, не могут концентрировать внимание в беседе. Чем старше их возраст, тем с большим трудом понимают обращенные к ним вопросы, оставляя впечатление глубокой деменции. Предъявляют многочисленные, разнообразные и непостоянные соматические жалобы, требуют провести им срочные исследования, не ожидая результатов, оказать им немедленную терапевтическую помощь.
Необычность ощущений проявляется парестезиями, но вместе с тем, учитывая свойственное таким пациентам соматическое неблагополучие, нужно признать и объективное основание плохого самочувствия. Действительно, у них обнаруживаются достаточно выраженные соматоневрологические органные и системные расстройства. У больных пожилого возраста, как у детей и подростков, вегетативное возбуждение незначительно. Картина его иногда принимает форму другой нозологической принадлежности (гипертонический криз, динамическое нарушение мозгового кровообращения с рассеянной пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой и т. п.). Абстинентный синдром длителен, затягивается и период неустойчивого равновесия до 2—3 мес. Преобладающие при этом синдромы — депрессивный и апатический. Особо длительные расстройства — обсессивное влечение и упорная бессонница.
6.2.3. Стадия /// наркоман и ческой зависимости
Наблюдений III стадии наркомании в пожилом возрасте очень мало, поскольку у таких больных очень высокая смертность. Умирают они обычно в стационарах общего профиля или в токсикологических центрах. При этом наркоманическая зависимость выявляется крайне редко.
Особенности течения наркомании, начавшейся в возрасте обратного развития, состоят в замедленном начальном этапе привыкания и длительной I стадии. После становления II стадии зависимости процесс приобретает высокую прогредиент-
199
ность и здесь же, во II стадии, формируется синдром последствий хронической интоксикации — тяжелые соматические и неврологические осложнения. Исключение составляют больные, в прошлом страдавшие алкоголизмом. У них течение наркомании высокопрогредиентно от начала наркотизации, синдром последствий развивается столь же быстро. Практически во всех случаях психические расстройства составляют психоорганический синдром: ^стощаемость, гневливая раздражительность, огрубение эмоциональной сферы с преобладающими низкими чувствованиями, интеллектуальное снижение различной глубины. Этап психопатизации так же, как при подростковых наркоманиях, нечеток. Пациенты производят впечатление соматоневрологических или психических больных.
Употребление одурманивающих веществ, а это, как правило, достаточно токсичные вещества (снотворные, синтетические анальгетики), особо опасно в пожилом возрасте в силу многих причин: с возрастом снижается не только выведение, но и связывание ксенобиотиков белками плазмы и тем самым увеличивается экспозиция веществ (свободной фракции) в крови. Следовательно, одна и та же доза, принятая в молодом и пожилом возрасте, требует в пожилом возрасте большей функциональной толерантности, в том числе от жизненно важных систем, что уже невозможно.